様式第４号 (第９条関係)

委　任　状

年　　月　　日

宜野座村長　　　　　　殿

　　　　　　　　　　　　　　　申請者（補助対象者本人）
           住　　所　                        　 
                                 氏　　名　 　　　　　　　　　　　　㊞
電　　話      　　　　　　 　　　　　

宜野座村高齢者急発進制御装置等促進事業補助金交付要綱第９条の規定に基づき、下記の急発進制御装置等設置業者を代理人と定め、下記権限を委任します。
　

記

　事業名：宜野座村高齢者急発進制御装置等促進事業
　委任内容：補助金交付請求及び補助金の受領に関する諸手続

    所在地
	
     設置事業者名　　　　　　　　　　　　　　　　　㊞
　　　　　　　　　　　　　　	
     代表者氏名
	
     連　      絡　      先