Author: 大野 耕太

様式第１号（第９条関係）

宜野座村長　様

宜野座村受付印

宜野座村デマンド交通実証実験無償運行事業利用者登録・変更申請書
申 請 日 | 年　　　月　　　日 | いずれかに○をつけてください。 | 新規　・　変更

ご自宅側乗降場所(お迎え先)
（いずれかに〇をつけてください。）

自宅前の公道　・　その他(裏面に必ず地図を記入してください。)

住所（字名に〇をし、住所を記入してください。） | 電話番号
宜野座村字（松田・宜野座・惣慶・漢那） |

【申請者】
※同一住所に異なる世帯が同居している場合、世帯ごとに申請してください。
※世帯主がまとめて提出する場合、世帯員は満１８歳未満の者のみで構成してください。
※利用者が満１８歳未満の者のみの場合、満１８歳以上の代理人が申請してください。

ネット予約
（☐に✓を記入）

対象者区分
（第２条第５項より選択）

① | ふりがな | | 男 女 | 生 年 月 日 | 連 絡 先 | 利用する  ☐ 利用しない☐ |
| 氏名 | | | 年 　月　 日 | | |
② | ふりがな | | 男 女 | 生 年 月 日 | 連 絡 先 | 利用する  ☐ 利用しない☐ |
| 氏名 | | | 年 　月　 日 | | |
③ | ふりがな | | 男 女 | 生 年 月 日 | 連 絡 先 | 利用する  ☐ 利用しない☐ |
| 氏名 | | | 年 　月　 日 | | |
④ | ふりがな | | 男 女 | 生 年 月 日 | 連 絡 先 | 利用する  ☐ 利用しない☐ |
| 氏名 | | | 年 　月　 日 | | |

代理人申請

氏　名

住 所

連 絡 先

利用者
との関係

■備考欄（補助又は介助を対象とする方との関係、運転手に知っておいてもらいたい事項等）
■村内路線バスの利用状況の確認
過去１年以内の日常生活において、どの位の頻度で村内の路線バスを利用しましたか。 | 利 用 頻 度 | 主な行き先
| ☐　日常生活で常に利用している | ☐　村内　　　☐　村外
| ☐　月に１回以上利用している | ☐　村内　　　☐　村外
| ☐　あまり利用していない（月１回～半年に１回） | ☐　村内　　　☐　村外
| ☐　過去１年間で利用はしなかった |
（※裏面も必ず確認の上、ご記入ください。）

【宜野座村確認事項】
□同一住所に異なる世帯が同居している場合、それぞれの世帯で申請しているか
□世帯主がまとめて提出する場合、世帯員は満18歳未満の者のみで構成されているか
□乗降場所又は地図は記入されているか
□住所、氏名、電話番号の記入漏れがないか
□生年月日は記入されているか
□連絡先は記入されているか
□対象者区分及び対象者となることを証する身分証等を確認したか
□代理人申請の場合、代理人の身分証等を確認したか
□裏面の事項、日付、住所、電話番号、本人署名は記入されているか

村職員身分証等確認【受付者名：　　　】

□運転免許証
□保険証(　　　　　　　　　　　　　　)
□手帳(　　　　　　　　　　　　　　　)
□マイナンバーカード
□受給者証(　　　　　　　　　　　　　)
□診断書(診断名：　　　　　　　　　　)
□運転経歴証明書
□その他(　　　　　　　　　　　　　　)

（裏面）

■『ご自宅前の公道』以外での乗降について（「ご自宅前の公道」を乗降場所(お迎え先)とする方は記入不要です。）
※ご自宅前の公道を車が通り抜けできない場合や、ご自宅前以外の場所での乗降を希望する場合は、ご自宅側乗降場所の地図を下記【地図記入欄】に必ず記入してください。
※公共施設や、目印となる建物等、客観的な位置関係が分かるよう、ご記入お願いします。
※地図は、任意様式による提出でも構いません。
※車両の安全な運行等を図る観点から、希望と異なる場所を「自宅側乗降場所」として指定する場合があります。

【地図記入欄】　■：ご自宅　▽：乗降場所
【個人情報に関する利用目的の確認】
※以下の注意事項を必ずお読みいただき、了承・同意の上で、□にレをご記入（承諾）し、署名してください。
（申請書を提出いただいた提出年度経過後も含みます。）

☐　私は、世帯申請をまとめて行う場合、個人情報に関する利用目的の確認及び個人情報の取扱いの内容について同意します。
☐　私は、宜野座村がこの申請書に記入した内容を確認するため、必要に応じて関係部署に照会し資料提供を受けることに同意します。
☐　私は、村内各区事務所へ申請書を提出する場合、区事務所職員が記入した内容を閲覧及び確認することに同意します。
☐　私は、記入した内容について、宜野座村デマンド交通実証実験無償運行事業のために利用する(利用者登録、住民基本台帳又は戸籍関係資料による対象者区分の確認、予約受付、配車、運行、アンケート調査及び利用実態の分析等)ことに同意します。また、宜野座村が記入した内容の一部をデマンドバスの運行及び保守管理する事業者へ提供することに同意します。

【個人情報の取扱い】
　私は、宜野座村デマンド交通実証実験無償運行事業の個人情報に関する利用目的について、宜野座村職員及び宜野座村から委託された事業者が、この申請書、添付した個人情報、私個人の住民登録資料（住民基本台帳及び戸籍関係資料含む）、私の世帯の住民登録資料（住民基本台帳及び戸籍関係資料含む）、関係部署から提供された資料及びその他の関係資料等を宜野座村の公共交通事業実施のために利用することに同意します。
　　　　　　　　年　　　月　　　日

住所　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　

電話番号　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　

氏名(自署)