様式第１号（第６条関係）

宜野座村教育長　殿
宜野座村ジュニア海外語学研修派遣事業
参　加　申　込　書
申込日：　　  　年 　　月   　日
ふりがな		□ 男
□ 女	写　　　真
（縦40mm×横30mm以内）	
氏名（漢字）	（姓）	（名）			
ローマ字氏名			
生年月日	西暦　　　　　年　　　月　　　　日　（満　　　歳）		
本籍地			
現住所			
健康状態		持病等			
連絡先	（本　人）	学校	学校	
	（保護者）	学年	年　　　　組	

家族状況
続 柄	氏　　　名	生　年　月　日	年 齢	職　業　等	
	（ふりがな）	大・昭
平・令　　　 年 　　月　 　日			
					
	（ふりがな）	大・昭
平・令　　　 年 　　月　 　日			
					
	（ふりがな）	大・昭
平・令　　　 年 　　月　 　日			
					
	（ふりがな）	大・昭
平・令　　　 年 　　月　 　日			
					
	（ふりがな）	大・昭
平・令　　　 年 　　月　 　日			
					
	（ふりがな）	大・昭
平・令　　　 年 　　月　 　日			

　私は宜野座村ジュニア海外語学研修派遣事業（以下、「事業」という。）の募集要項を確認し、事業に申し込みます。また、参加申込書に記入した事項に間違いはありません。

（本　人）　　　　　 　　　　　印　　　（保護者）　　 　　　　　　　　印　（続柄： 　  ）

参加動機

教育委員会　記入欄
受付番号	備　　　考	受　付　日