様式第1号(第2条関係)
　	宜野座村重度心身障害者(児)医療費助成受給資格者認定申請書	
年　　月　　日　　
　　宜野座村長　　　　様
	
申請者	住所　　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　　　	
　下記のとおり、関係書類を添えて、重度心身障害者(児)医療費助成受給資格者の認定を申請します。	
　	対象障害者	ふりがな	　	男・女	生年月日	年　　月　　日生	　	
		氏名	　					
		身体状況	身体障害の状況	程度(級別)	1・2級		
				身体障害者手帳番号	第　　　　号		
			知的障害の状況	程度	最重度(A1)・重度(A2)		
				療育手帳番号	第　　　　号		
	保護者	氏名	　	対象者との続柄	　		
		住所	　		
	保険の状況	種類	国・健・船・共　(　　　)	記号番号	　		
		被保険者氏名	　	対象者との続柄	　		
		保険者名	　	付加給付	支給制限額
有　(　　　)無		
	金融機関名	　	預金種類	普通・当座		
	本・支店名	　	口座番号	　		
	添付書類	1　身体障害者手帳又は療育手帳の写し
2　国民健康保険証又は社会保険証の写し
3　世帯全員の住民票
4　受給資格者及び扶養義務者等の所得に関する書類
5　その他の書類